EMBOLI PARU

EMBOLI PARU

Perhatian

• Thrombotic Pulmonary Embolism (PE) bukan merupakan penyakit tersendiri dari dada, namun merupakan komplikasi venous thrombosis. Deep venous Thrombosis (DVT) dan PE merupakan bagian dari proses yang sama, venous thromboembolism.
• DVT pada kaki ditemukan pada 70% pasien PE. Sebaliknya PE terjadi pada 50% dengan DVT di kaki (yang melibatkan vena popliteal dan atau vena yang lebih proksimal) dan kurang sering terjadi ketika thrombus didapatkan pada vena daerah betis.
• Faktor predisposisi PE dan DVT sama dan memenuhi trias Virchow stasis vena, cedera dinding vena dan peningkatan koagulabilitas darah. (tabel 1)

Tabel 1 : Beberapa Faktor Resiko yang sering didapatkan pada Venous Thromboembolic Disease

Stasis aliran Kerusakan endotel Abnormalitas koagulasi

Immobilisasi lama meliputi perjalanan yang lama, stroke Trauma mayor atau pembedahan dalam 4 minggu Gagal jantung kongestif Obesitas Peningkatan usia Cedera spinal cord Shock syndromes Trauma local Pembedahan pada kaki dan pelvis Vaskulitis Luka bakar Shock elektrik Infeksi Riwayat thromboembolisme sebelumnya Polysitemia Abnormalitas platelet Obat kontrasepsi oral yang tinggi estrogen Neoplasia malignan Defisiensi antitrombin III, protein C atau S

Catatan : pada pembedahan serial, resiko venous thrombolisme meningkat dengan cepat seiring usia, panjangnya waktu pembiusan, dan adanya previous venous thromboembolism atau kanker. Insiden tertinggi terdapat pada px yang akan menjalani pembedahan emergency setelah trauma (cth fraktur panggul) dan pembedahan pelvis. Pada medical series, venous thromboembolism sering terjadi pada cardiorespiratory disorder (cth gagal jantung kongestif, irreversible airway disease), dengan immbilitas kaki (disebabkan oleh stroke dan penyakit neurologik lain), juga oleh kanker.

Tabel 2 : Bentuk klinis Embolisme Paru

Emboli Paru	Riwayat	Obstruksi vaskular	Manifestasi
Akut  minor Akut massif Subakut massif	Singkat, onset mendadak Singkat, onset mendadak Beberapa minggu	< 50% > 50% > 50%	Dispneu dengan atau tanpa nyeri pleuritik dan hemoptisis. Right heart strain dengan atau tanpa instabilitas hemodinamik dan sinkop. Dispneu dengan right heart strain

Catatan :

1. PE massif tanpa hipoksemia jarang terjadi jika arterial oxygen tension (PaO2) normal, merupakan diagnosis alternative harus dipertimbangkan.
2. Walaupun PE mengganggu eliminasi karbondioksida, hiperkapnia jarang terjadi.
3. Px dengan PE massif jelas akan Nampak dispneu namun tidak orthopnoeic.
4. Sub akut massif PE menyerupai gagal jantung atau indolent pneumonia, terutama pada lansia.

Catatan : Identifikasi factor resiko juga dapat memandu keputusan penggunaan profilaksis dan pengulangan pemeriksaan pada kasus borderline.

·         Case Fatality rate kurang dari 5% pada px yang stabil hemodinamikanya, dan pada px dengan hipotensi persisten adalah sekitar 20%.

·         PE dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe utama (tabel 2)

·         Hampir semua px PE akan memiliki satu atau lebih manifestasi sbb:

1. Dispneu dengan onset mendadak
2. Takipneu (>20x/menit)
3. Nyeri dada (pleuritik atau substernal)

Catatan : jika manifestasi ini juga diserta tanda pada EKG yaitu right ventricular strain dan atau gambaran radiologist menunjukkan tanda plump hilum, infark pulmonal atau oligaemi, kemungkinan terjadinya PE adalah tinggi.  Kemudian keadaan ini akan menjadi factor resiko untuk venous thromboembolism dan arterial hipoksemia tanpa hipokapnia. Sebaliknya tidak munculnya 3 manifestasi tersebut akan menyingkirkan dx PE.

Tabel 3 Estimasi pretest kemungkinan klinis untuk menderita PE

Tinggi ( kemungkinan > 85%) Intermediate (kemungkinan 15-85%) Rendah (kemungkinan < 15%)

Onset mendadak dispneu, takipneu, atau nyeri dada dan paling tidak memenuhi 2 keadaan ini : Adanya factor resiko yang signifikan (immobilitas, fraktur kaki, pembedahan mayor) Pingsan dengan tanda baru right ventricular overload pada EKG Tanda kemungkinan DVT pada kaki (nyeri unilateral, nyeri tekan, eritema, warmth, atau pembengkakan Tanda radiografik infark, plump hilum, atau oligaemia Tidak memenuhi criteria kemungkinan kecenderungan yang tinggi ataupun rendah Tidak adanya onset mendadak dispneu dan takipneu serta nyeri dada Dispneu, takipneu, atau nyeri dada ada, namun dapat dijelaskan oleh adanya kondisi lain Tidak adanya factor resiko Radiografi yang abnormal dapat dijelaskan oleh kondisi yang lain Antikoagulasi yang adekuat (INR > 2 atau aPPT > 1,5 kali control) selama minggu sebelumnya.

Catatan :  Px dengan kemungkinan PE yang rendah, jika di tes dengan D-Dimer ELISA Assay yang negative, maka dapat menyingkirkan dx PE dengan meyakinkan. Dengan kontras, jika D-dimer positif pada px dengan probabilitas pretest yang rendah, maka px harus direevaluasi. D-dimer yang negative tidak dapat digunakan secara meyakinkan untuk menyingkirkan PE pada px dengan resiko tinggi atau intermediate.

Manajemen PE massif dengan tanda instabilitas hemodinamik

• Monitoring tanda vital pada area critical care
• Berikan oksigen via non-rebreather mask atau intubasi jika tidak mampu untuk mempertahankan oksigenasi.

Catatan : intubasi dapat menurunkan keadaan hemodinamik dengan menyebabkan impending venous return.

• Pasang 2 jalur IV ukuran besar dan kirim darah untuk pemeriksaan. Mulai resusitasi cairan.

Catatan : terapi trombolitik dipertimbangkan, dan jalur antecubital lebih disukai.

• Jika BP masih rendah walaupun telah dilakukan resusitasi, maka mulai pemberian inotropik.

Catatan : inotropik mungkin tidak akan berefek selain mencetuskan disritmia ketika cardiac output menurun, dilatasi ventrikel kanan akan menjadi hipoksik dan akan mendekati stimulasi hampir maksimal dari konsentrasi tinggi katekolamin endogen. Penggunaan yang bijaksana dari IV Noradrenalin dititrasi terhadap peningkatan moderat BP mungkin akan bermanfaat.

• Berikan analgesik

Catatan : Opiates harus digunakan dengan hati-hati pada px hipotensi.

• Kontak TKV untuk MRS pada CT ICU

Investigasi General Emergency

• Hasil pemeriksaan EKG pada PE:

1.      bisaanya non-spesifik

2.      Non-spesifik ST depresi dan inverse gelombang T merupakan penemuan yang paling sering ditemukan.

3.      pada PE minor, tidak didapatkan stress hemodinamik, yang ada hanyalah sinus takikardi.

4.      pada PE massif akut atau subakut, bukti adanya right heart strain dapat terlihat a.l :

a.       rightward shift aksis QRS

b.      Transient RBBB

c.       Inverse gelombang T pada lead V1-3

d.      P pulmonal

e.       Classical S1Q3T3 (hanya terjadi 12%)

5.      EKG normal (6%)

6.       nilai utama EKG adalah meneksklusikan diagnosa potensial yang lain, seperti infark miokard atau perikarditis. Lihat gambar 1 untuk EKG pada PE

• BGA : khas : penurunan PaCO2 dan PaCO2 yang normal atau menurun karena hiperventilasi. PaO2 sering tidak pernah normal pada PE , kecuali pada minor PE, terutama karena hiperventilasi. Pada kasus tersebut  pelebaran gradient alveolo-arterial PO2 (AaPO2 > 20 mmHg) dapat lebih sensitive daripada PaO2 sendiri (lihat bab Acid-base Emergencies and useful formulae) hipoksemia dan pelebaran AaPO2 dapat jelas terjadi karena banyak penyebab. BG, dapat meningkatkan kecurigaan PE namun tidak sufficient untuk mengeksklusi diagnosa PE.Catat FiO2 pada saat blood sampling.
• FBC
• Urea/elektrolit/kreatinin
• DIVC Screen : D-dimer assay memiliki sensitivitas 85-94% untuk mendiagnosa PE. Spesifisitasnya sekitar 67-68%. D-dimer ELISA yang normal berguna untuk menyingkirkan dx PE pada px dengan probabilitas pretest PE yang rendah atau memiliki non-diagnostik lung scan.
• GXM 4-6U packed cells

• CXR : pada PE :

1.      secara umum, CXR tidak spesifik untuk diagnostic PE, namun membandingkan dengan foto terdahulu akan memberikan manfaat.

2.      hasil dapat menunjukkan :

a.       Normal (~ 40%)

Catatan : film yang normal dapat terjadi pada semua tipe PE akut. Namun hasil yang normal pada px severe acute dyspnoea tanpa wheezing sangat mencurigakan adanya PE.

b.      Bukti adanya infark pulmonal : opasitas perifer, kadang berbentuk baji dengan apeks menunjuk pada hilum atau semisirkular dengan basis pada permukaan pleural. (Hampton’s hump)

c.       Oligaemia pulmonal fokal pada sebagian paru yang terkena emboli (Westermark sign) , namun sulit untuk terlihat pada foto yang didapat pada keadaan akut.

d.      Atelektasis

e.       Efusi pleural kecil

f.       Diafragma yang meningkat

Catatan : gambaran d, e dan f memiliki spesifisitas yang rendah untuk PE

g.      infiltrate yang terlokalisir

h.      konsolidasi

i.        ‘plump’ pulmonary arteries pada PE massif

3.      CXR bernilai untuk mengeksklusi kondisi yang menyerupai PE (pneumothorax, pneumonia, gagal jantung kiri, tumor, fraktur kosta, efusi pleura massif, kollaps lobar), namun PE dapat terjadi bersamaan dengan proses kardiopulmonal lainnya.

Pemeriksaan Definitif

·         Lung scintigraphy

1.      perfusi yang normal sangant penting untuk menyingkirkan dx yang relevan dengan recent PE karena occlusive PE pada semua tipe akan menyebabkan defek perfusi.

2.      namun banyak kondisi selain PE seperti tumor, konsolidasi, gagal jantung kiri, lesi bullous, fibrosis paru, dan obstructive airway disease, yang dapat menyebabkan defek perfusi.

3.      PE bisaanya menyebabkan defek perfusi namun tidak dengan ventilasi (‘mismatch’)dimana kondisi lain menyebabkan defek perfusi pada area yang sama dengan defek perfusi (‘matched defects’).

4.      probabilitas defek perfusi sebagai penyebab PE dapat di nyatakan sebagai tinggi, intermediate, atau rendah tergantung pada tipe scans abnormalitas (tabel 4).

Tabel 4 : probabilitas (%) underlying PE menurut Kriteria penelitian PIOPED

Kemungkinan Klinis	Probabilitas Scan
	Normal/ sangat rendah	Non-diagnostik		Tinggi
		Rendah	Intermediate
Rendah Intermediate Tinggi	2 6 0	4 16 40	16 28 66	56 88 96

·         Computed Tomography (CT, spiral atau electron beam)

1.      merupakan modalitas non invasive untuk menggantikan standar lung scintigrafi

2.      Keuntungan :

a.       lebih cepat

b.      kurang rumit

c.       kurang tergantung pada kemahiran operator dibanding dengan pulmonary angiografi

d.      memiliki insufficient examination sama dengan pulmonary angiografi (5%), dibanding dengan scintigram non-diagnostic (70%).

e.       Kesamaan interpretasi antar ahli yang lebih tinggi dibandingkan dengan scintigrafi.

f.       Gambaran parenkim paru dan pembuluh darah besar sangat mungkin didapatkan (cth massa pulmonal, pneumonia, emfisema, efusi pleura, adenopathy mediastinal,) dan dx dapat dibut jika PE tidak didapatkan. CT membantu mendiagnosa alternative adanya dispneu, juga dapat mendiagnosa dilatasi ventrikel kanan, yang mnunjukkan PE yang berat dan fatal.

3.      CT memiliki spesifisitas dan sensitivitas 90% dalam mendiagnosa PE (lebih besar dibandingkan dengan lung scintigrafi) pada arteri pulmonal utama, lobar dan segmental, emboli subsegmental juga dapat terlihat. Sensitivitas CT akan turun bila digunakan untuk mendeteksi non-diagnostic lung scan.

4.      Saat ini, karena ada sumber yang bermakna yang menyatakan CT memberikan hasil yang false negative dan false positif, maka CT belum dapat digunakan sebagai Gold Standart yang baru untuk menggantikan angiografi.

Pulmonary angiografi

1. Masih merupakan Gold standart
2. indikasi : (1) jika kardiovaskular kollaps dan terdapat hipotensi , dan (2) ketika pemeriksaan lain tidak dapat membuat kesimpulan
3. Kerugian : (1) avaibilitas yang terbatas, dan (2) mortalitas kecil (< 0,3%) namun merupakan resiko definitive.
4. kontraindikasi relative : (1). Kehamilan, (2) resiko perdarahan signifikan, (3) insufisiensi renal, dan (4) thrombus right heart yang diketahui

Echocardiografi : dapat digunakan secara cepat pada px yang critically ill, dengan kecurigaan PE massif, juga dengan kollaps kardiovaskular, untuk menyingkirkan dx banding, atau dengan menegakkan dx dengan menemukan clots pada arteri pulmonal sentral pada right heart. Jika ada bukti right heart strain tanpa clots pada echo, spiral CT atau pulmonary angiografi harus dilakukan.

Suspek PE

·         Mulai IV heparin 5,000 U bolus atau SC fraxiparine 0,4ml untuk BB<50kg, 0,5ml untuk BB 50-65kg, 0,6ml untuk BB > 65kg.

·         Lakukan investigasi

·         Kontak general medicine atau bagian paru.

·         MRS-kan px ke bagian Paru